房総インターネット接続会員 申込画面


下記の空欄に記入をして書式末尾の「接続契約申込み」ボタンを押して下さい、確認画面表示
とともに、申込内容は当社に自動送信されます。
(この通信はSSL暗号化通信により保護されております)


契約者名 (法人名も可)(必須)

契約者名 (ふりがな):

担当者名(法人のみ): (法人の場合 必須)

郵便番号         :

契約者住所       : (必須)

連絡先電話番号    : (弊社からの通知連絡用  必須

連絡先電話番号(携帯) (携帯に連絡をご希望の場合 任意)

Eメール アドレス    :(E-mailに連絡をご希望の場合 任意)

ご希望のID 1      :(E-mailのIDとなります 第一希望 8文字以内 必須
ご希望のID 2      :(E-mailのIDとなります 第二希望 8文字以内 必須
ご希望のID 3      :(E-mailのIDとなります 第三希望 8文字以内 必須

ご希望のインターネット接続契約をご選択ください。

房総インターネット接続プランプラン選択ファミリータイプ(光回線)マンションタイプ(光回線)年間接続料
光レギュラープラン21,296円 (税込23,000円)
フレッツADSLプラン---21,296円 (税込23,000円)
フレッツISDNプラン---21,296円 (税込23,000円)
ダイアルアッププラン---19,000円 (税込19,950円)




申込書を受信次第IDを登録後、登録書、接続案内書を郵送いたします。
お支払いは、この申込書送付の日から 10日以内に下記いずれかの口座に上記税込料金をお振込下さい。
振込手数料はお客様のご負担とさせていただきます。


  (銀行振込の場合)
 千葉銀行 御宿支店(243)
 普通 3092905  房総インターネット(株)

 (郵便局で払込の場合)
 郵便振替口座
 00160-5-141661  房総インターネット(株)


注1) IDは半角英小文字、数字、-ハイフン、_アンダーバーが利用できます。
    IDの最初は英小文字で始まり、3文字以上8文字以内で決めてください。
注2) 18歳未満の方のお申し込みには、保護者捺印の同意書を当社へ別途郵送して下さい。