房総インターネット接続会員 申込画面
下記の空欄に記入をして書式末尾の「接続契約申込み」ボタンを押して下さい、確認画面表示
とともに、申込内容は当社に自動送信されます。
(この通信はSSL暗号化通信により保護されております)
契約者名
（法人名も可）
：
（必須）
契約者名 （ふりがな）：
担当者名（法人のみ）：
（法人の場合
必須
)
郵便番号 ：
契約者住所 ：
(必須)
連絡先電話番号 ：
（弊社からの通知連絡用
必須
）
連絡先電話番号
（携帯）
：
（携帯に連絡をご希望の場合 任意）
Eメール アドレス ：
（E-mailに連絡をご希望の場合 任意）
ご希望のID 1 ：
（E-mailのIDとなります 第一希望 8文字以内
必須
）
ご希望のID 2 ：
（E-mailのIDとなります 第二希望 8文字以内
必須
）
ご希望のID 3 ：
（E-mailのIDとなります 第三希望 8文字以内
必須
）
ご希望のインターネット接続契約をご選択ください。
房総インターネット接続プラン
プラン選択
ファミリータイプ（光回線）
マンションタイプ（光回線）
年間接続料
光レギュラープラン
21,296円 （税込23,000円）
フレッツADSLプラン
---
21,296円 （税込23,000円）
フレッツISDNプラン
---
21,296円 （税込23,000円）
ダイアルアッププラン
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19,000円 （税込19,950円）
申込書を受信次第ＩＤを登録後、
登録書、接続案内書
を郵送いたします。
お支払いは
、この申込書送付の日から
10日以内に
下記いずれかの口座に上記税込料金をお振込下さい。
振込手数料はお客様のご負担とさせていただきます。
（銀行振込の場合）
千葉銀行 御宿支店(２４３)
普通 ３０９２９０５ 房総インターネット(株）
（郵便局で払込の場合）
郵便振替口座
00160-5-141661 房総インターネット(株）
注1） IＤは半角英小文字、数字、-ハイフン、_アンダーバーが利用できます。
ＩＤの最初は英小文字で始まり、3文字以上8文字以内で決めてください。
注2） 18歳未満の方のお申し込みには、保護者捺印の同意書を当社へ別途郵送して下さい。
